HÄLSOFORMULÄR

top of page

Boka här

Home
Doktor Elise Indekeu
Livsstilsmedicin
Kontakt
More

Use tab to navigate through the menu items.

Förnamn

Efternamn

E-post

Födelsedag

År

Månad

Dag

Företagsnamn

Vad är dina 3 främsta hälsobesvär?*

Beskriv kort varför du tar kontakt med oss

Vilka är dina tidigare sjukdomar?*

Diagnos du har fått

Nuvarande mediciner*

Nuvarande kosttillskott*

Har du varit gravid? Hur många gånger?*

Hur många barn har du?*

När var din sista mens?*

Är dina mens regelbundna?*

Ja

Nej

Har din mens ändrat sig sen senaste tiden? Om ja, på vilket sätt?*

Hur är din sömn? Hur många timmar?*

Hur många tränar du i vecka?*

Kan du fortfarande prata när du tränar?

Ja

Nej

Hur många glas alkohol dricker du per vecka?

mindre än 1 glas

rund 5 glas

mellan 5-10 glas

mer än 10 glas

Snuser eller röker du?

Ja

Nej

Hur många kopp kaffe dricker du per dygn?*

Är du allergisk mot något?*

Ja

Nej

Känner du dig otrygg, hotad eller har blivit misshandlad?*

Vad är din längd?*

Vad är din vikt?*

Hur ligger ditt blodtryck?*

När var det sist du kollade blodtrycket?*

År

Månad

Dag

Har du haft någon blodpropp, TIA, stroke?*

Finns det bröstcancer eller annan hormonbetingad cancer i familjen?*

Har du haft bröstcancer eller annan typ av cancer?*

Jag bekräftar att den angivna informationen är korrekt.

bottom of page